Contoh Rekam Medik Puskesmas

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I.                                                 K.R.I.

PUSKESMAS  :  ___________________                                     Nomor Indek : 

 

KARTU RAWAT JALAN

Nama                              :   ____________________________     (Lk/Pr) Umur   :   __________________

Nama Kepala Keluarga:   ____________________________                 Agama   :   __________________

Pekerjaan                       :   ________________________________________________________________

Alamat                            :   ________________________________________________________________

 

Tanggal	Pemeriksaan / Diagnosa	Pengobatan	Keterangan				Paraf
			B	K	U	Km

Keterangan :

B    : Kasus Baru

K    : Kunjungan

U    : Utama

Km : Komplikasi

Lihat sebelah  _______

                                                                                                                        K.R.2.

 

Tanggal	Pemeriksaan / Diagnosa	Pengobatan	Keterangan				Paraf
			B	K	U	Km

Tempelkan hasil pemeriksaan Laboratorium

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I                                                                  KA : 1

PUSKESMAS                                                                                           No. Indeks

KARTU ANAK

	Nama anak	Tanggal lahir		Jenis kelamin      L      P			Tempat kelahiran
	Alamat   :				Berat waktu lahir
	Nama Ayah : Nama Ibu    :			Pekerjaan Ayah : Pekerjaan Ibu     :
Macamnya Persalinan			Pelayanan Persalinan Oleh			Anak nomor
Normal Tidak Normal                   lintang                 hydrocephalus                 lain-lain			Dokter                    Bidan                    Tenaga Puskesmas                     (selain bidan)                     Dukun Terlatih                     Dukun                     Sendiri			Tempat Persalinan               Rumah               Rumah Sakit               Puskesmas               Rumah bersalin               Rumah bidan

Imunisasi	Tanggal	Tanggal	Tanggal
BCG
Cacar
DPT I
DPT II
DPT Boster
Polio I
Polio II
Polio Boster
Perawatan Gigi

PEMERIKSAAN KESEHATAN ANAK

                                                                                                                                                KA : 2

Tgl.	Umur	BB	Makanan Anak	Gejala	Nasehat	Pengobatan	Paraf

          

Tempelkan hasil pemeriksaan Laboratorium

DEPARTEMEN KESEHATAN R.I                                                                                  Kl.1.

PUKESMAS : _________________

Nama	Umur   :
Pekerjaan	Alamat :
Nama Suami	Umur    :
Pekerjaan

KARTU IBU                                                                 No.Indeks :

RIWAYAT KEHAMILAN SEBELUMNYA
No	Tanggal Kelahiran	Hasil Persalinan			Kelamin		Keadaan pada kelahiran	Lamanya menyusui	Keterangan
		LH	LM	AB	L	P
1
2
3
4
5
6
7
8

RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Haid Terakhir         :	Taksiran partus       :
Usia kehamilan       :	Riwayat haid           :
Pada kunjungan I    :	Siklus haid               :
	Cara kontrasepsi      :

KUNJUNGI RUMAH

Tanggal	Keterangan					Paraf
Hal ihwal kelahiran	Tanggal kelahiran	Jenis kelahiran	Hal ihwal bayi	Kelamin	Berat Badan	Keadaan

Hari ke	Bayi						Ibu
	Tali Pusat	Mata	Mulut	Kotoran	Muka	Berat grm	Suhu	Nadi	Tinggi uterus	Lochia	Keadaan Umum
1
2
3
4
5
6
7
Nasehat dan Pengobatan

Kl.2.

PEMERIKSAAN ANTENATAL

Jantung

Paru-paru

Payudara

Tinggi.

VDRL.

PEMERIKSAAN KLINIS

Tgl

Keluhan Ibu

Tinggi Fundus

Letak Janin

Letak Kepala

Jantung bayi

Tekanan Darah

HB %

Urine

Berat (Kg)

Oedema

Kunjungan yad

Paraf

alb

Gula

Tgl.

Gejala dan Keluhan

Pengobatan / Nasehat

Tempelkan hasil pemeriksaan laboratorium