SOAPIER PADA IBU BERSALIN

TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

(Metode Pendokumentasian SOAPIER Pada Ibu Bersalin)

DISUSUN OLEH:

Nama: Dwi Nugraheni   (B1301041)

Kelasa: 1A

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2014

SOAPIER PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk BPM:  Minggu, 18 Mei 2014

Waktu                         :  Jam : 15.00 WIB

No. Register                : 11111

Dirawat diruang          : Salma

A. SUBJEKTIF

     1. Identitas

     a. Ibu

          1)  Nama              : Ny. V                                                 

          2) Umur               : 27 tahun                                             

          3)  Agama            : Islam                                                  

          4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                 

          5)  Pendidikan     : SMP                                                   

          6) Pekerjaan         : Pedagang                                           

          7)  No.Telp          : 087777888999                                   

          8) Alamat            : Tanuharjo, Alian

     b. Suami

          1)  Nama              : Tn. X                                                 

          2) Umur               : 30 tahun                                             

          3)  Agama            : Islam                                                  

          4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                 

          5)  Pendidikan     : SMA                                                  

          6) Pekerjaan         : Polisi                                                  

          7)  No.Telp          : 087777888999                                   

          8) Alamat            : Tanuharjo, Alian

     2. Alasan Kunjungan

          Ibu mengatakan merasa ingin BAB, kenceng-kenceng sering, dan lemas.

3. Keluhan Utama

     Ibu mengatakan sudah kenceng-kenceng teratur sejak jam 05.00 WIB dan sudahkeluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB.

4.    Riwayat Menstruasi

a. Menarche   : 14 tahun                   

b. Siklus          : 28 hari

c. Lama           : 7 hari                                   

d. Teratur        : Teratur

e. Sifat Darah :  Encer                                   

f. Keluhan       : Tidak Ada

5.    Riwayat Menstruasi

a. Status Perkawinan                     : Sah         

b. Menikah ke                               : 1

c. Lama                                         : 1 tahun    

d. Usia menikah pertama kali     : 24 tahun

6.    Riwayat Obstetri G1P0A0

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tanggal	Umur kehamilan	Jenis persalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB Lahir	laktasi	komplikasi
Hamil ini

7.    Riwayat Kontrasepsi  Yang Digunakan

Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
	Tanggal	Oleh	Tempat	Keluhan	Tanggal	oleh	tempat	alasan
Ibu mengatan belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun

8.    Riwayat Kehamilan Sekarang

a.  HPHT                                             :10 Agustus 2012       

b.  HPL                                                : 17 Mei 2013

c.  ANC pertama umur kehamilan       : 39 minggu

9.    Riwayat Kesehatan

a.  Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun)

                 Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit                                          menular ( hepatitis, TBC, HIV/AIDS).

                 Ibu  mengatakan tidak pernah /tidak sedang menderita penyakit                                          menurun (hipertensi, Asma, DM)

                 Ibu  mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menahun                        seperti( jantung, hati,ginjal.)

b.  Riwayat kesehatan keluarga

                 Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami  tidak                                     pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS,                         TBC, Hepatitis. Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami                              tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menurun ( Hipertensi,                     Asma, DM). Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak           pernah menderita penyakit menahun (ginjal , hati dan jantung).

B. OBJEKTIF

     1. Pemeriksaan Umum

      a. Kesadaran                   : Compos Mentis

    b. Keadaan Umum        : Baik

    c. Tanda-Tanda Vital    : TD     : 110/70 mmHg                   Nadi   : 84x/Menit

                                                 Suhu  : 37⁰C                       Pernafasan  : 20x/Menit

    d. Berat Badan  : 59 Kg           

    e. Tinggi Badan : 159 cm          

2. Pemeriksaan Fisik

      a. Inspeksi

       1) Muka      : Tidak Pucat

       2)  Mata       :Conjungtiva:Tidak,      Sclera: Tidak

       3)  Payudara:

                         a) Mamae                                         : Membesar ya dan simetris

                       b) Benjolan/Tumor                          : Tidak/Tidak

                       c) Areola                                          : Hiperpigmentasi : Ya

                       d) Papilla Mamae                             : Menonjol : Ya

                       e) Pengeluaran Kolostrum                : Ya

       4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin ada.

     b. Auskultasi

                  1) DJJ         : 140x/Menit       

                  2) Intonasi : Kuat

                  3)Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat

                c. Palpasi

       1)Leopold I

                 TFU :  ½ px-pusat           

                 Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting.

       2)Leopold II

                 Sebelah kanan              : Teraba 1 tahanan keras, memanjang

                 Sebelah kiri                  : Teraba bagian kecil-kecil janin

       3)Leopold III

                                                                         Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak       dapat digoyangkan.

       4)Leopold IV

                 Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III).

     3. Pemeriksaan Penunjang

               a. Darah :  Hb        : 12 gram % ,                    Gol Darah : O

               Rhesus : (+)                                           Dll     : Tidak ada

               b. Urine   : Protein : negatif                               Reduksi   : negatif

      C. ASSESSMENT
     1. Diagnosis Kebidanan

               Ny. V umur 27 tahun dengan usia kehamilan 39 minggu, G1P0A0, janin                                tunggal, hidup, inparturien dalam persalinan  kala II lama.

           2. Masalah

                Tidak ada.

           3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien: Tidak ada.

      D. PLANNING

           Tanggal : 18 Mei 2014

           Waktu    : 15.00 WIB

     Oleh       : Bidan Dwi, Amd.Keb

     1.  Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga serta lakukan informed                                    consent.

     2.  Beritahu  hasil pemeriksaan  pada ibu dan keluarga.

           3.  Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf .

           4.  Tawarkan pendamping persalinan .

           5.  Tawarkan posisi yang  nyaman sesuai keinginan ibu.

           6.  Berikan informasi tentang proses persalinan.

           7.  Anjuran makan dan  minum pada ibu.

           8.  Anjuran dukungan mental dan spiritual pada ibu

           9.  Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi.

          10. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap  

                 menginginkan.

           11. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.

E. IMPLEMENTATION

     1.  Menjalin  hubungan baik pada  ibu dan keluarga serta melakukan informed                           consent.

     2.  Memberitahukan pada ibu  hasil pemeriksaan  bahwa pembukaan sudah                                lengkap dan saatnya untukibu bersalin.

           3.  Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.

           4.  Menawarkan pendamping persalinan pada ibu .

           5.  Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan                           posisi dorsal recumben.

           6.  Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan.

           7.  Memberikan makan dan  minum pada ibu agar tidak  lemas dalam                                         mengejan.

           8.  Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar persalinan.                        9.  Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus                           tangan dan perut ibu.

          10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap  

                 menginginkan.

           11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.

F. EVALUATION

           1. Ibu merasa nyaman dengan bidan.

           2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa                          persalinan, sehingga ibu tidak kuatir dan resah.

           3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya.

           4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya.

           5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk.

           6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.

              7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.

           8. Ibu melakukan do’a bersama suami.

           9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.

           10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK.

              11. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR score 8,ibu inpartu kala III awal.

G. REASSESSMENT

           1. SUBJEKTIF

               Ibu mengatakan sudah lega dan merasa sedikit  mules.

           2. OBJEKTIF

                a. Kesadaran                  : Compos Mentis

     b. Keadaan Umum        : Baik dan plasenta belum lahir.

     c. Tanda-Tanda Vital    : TD     : 110/70 mmHg                 Nadi   : 84x/Menit

                                           Suhu    : 37⁰C                                 Pernafasan  : 20x/Menit

      3. ASSESMENT

           a. Diagnosis Kebidanan

               Ny. V umur 27 tahun dengan G1P0A0, keadaan umum ibu baik,  parturien                            aterm kala III.

           b. Masalah

                Tidak ada.

           c. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien: Tidak ada.

      4. PLANNING

      Tanggal           : 10 Mei 2013

      Waktu             : 18.00 WIB

           a. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu.

           b. Pastikan kandung kemih kosong.

           c. Pastikan janin tunggal.

           d. Lakukan manajemen aktif  kala III.

           e. Beritahu ibu akan disuntik oxytocin 10IU secara IM.

           f. Lahirkan plasenta.

      5. IMPLEMENTATION

           a. Memberitahun  hasil pemeriksaan pada ibu.

           b. Memastikan kandung kemih kosong.

           c. Memastikan janin tunggal.

           d. Melakukan manajemen aktif  kala III.

           e. Memberitahukan  ibu akan disuntik oxytocin 10IU secara IM.

           f. Melahirkan plasenta.

      6. EVALUATION

            a. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan.

            b. Kandung kemih kosong.

           c. Janin tunggal.

           d. Sudah di lakukan manajemen aktif  kala III.

           e. Ibu sudah mengetahui dan menyetujui untuk disuntik oxytocin 10IU.

           f. Plasenta lahir secara spontan jam 18.15 WIB.