MODEL PENDOKUMENTASIAN KARDEKS

KATA PENGANTAR

            Penulis panjatkan puji syukur atas kehadirat Allah SWT atas segala rahmat, taufiq, dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini, yang berjudul  “Model Pendokumentasian Kardeks” dengan baik. Makalah  ini, dapat diselesaikan dengan baik karena dukungan dan partisipasi berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:

1.    Bapak Giyatmo, M.Kep, selaku  ketua  STIKes  Muhamadiyah Gombong,  yang telah memberi kami  kesempatan  untuk belajar dan   mendapatkan pengetahuan  di  sekolah  ini.

2.    Ibu Hastin Ika Indriyastuti, S.SiT.,MPH, selaku ketua program studi DIII Kebidanan di STIKes  Muhamadiyah Gombong,  yang telah memberi kami  kesempatan  untuk belajar dan   mendapatkan pengetahuan  di  sekolah  ini.

3.    Ibu  Kusumastuti, S.SiT.,M.Kes, selaku  dosen  pembimbing  yang telah memandu kami dalam  penulisan  makalah  ini.

4.    Serta   semua   pihak   yang   turut   membantu   terselesaikannya   makalah    ini  yang tidak dapat kami sebutkan satu per-satu.
           

            Penulis menyadari bahwa tiada sesuatu yang sempurna di dunia ini, begitupun  makalah  yang telah penulis buat, baik dalam hal isi maupun penulisannya. Akhir kata, penulis berharap semoga makalah  ini dapat bermanfaat sebagai sumbangan pemikiran kecil bagi kemajuan ilmu pengetahuan, baik di Stikes Muhammadiyah Gombong  maupun  lingkungan masyarakat.

                                                                                           Kebumen, 15 April 2014

        Penyusun

                                                                                   

ii

DAFTAR ISI

JUDUL..................................................................................................................... i

KATA PENGANTAR............................................................................................ ii

DAFTAR ISI.......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang........................................................................................ 1

B.  Tujuan ..................................................................................................... 1

C.  Manfaat Pendokumentasian ................................................................... 1

BAB II  PEMBAHASAN

A.  Pengertian................................................................................................ 2

B.  Komponen............................................................................................... 2

C.  Informasi Yang Terdapat Dalam Kardeks.............................................. 3

D.  Keuntungan............................................................................................. 3

E.   Kekurangan............................................................................................. 4

F.   Contoh Format Pendokumentasian Kardeks........................................... 4

BAB III                                                                                                    PENUTUP

A.  Kesimpulan.............................................................................................. 7

B.  Saran........................................................................................................ 7

DAFTAR PUSTAKA

iii

 

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

       Pelayanan kebidanan merupakan pelayanan profesional dari pelayanan kesehatan yang tersedia selama 24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian, pelayanan keperawatan dan kebidanan memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.

       Dokumentasi keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu, perawat/bidan diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional. Ada berbagai macam model dalam pendokumentasian asuhan yang dapat dibuat oleh perawat maupun bidan, baik itu dengan naratif secara tradisional sampai dengan menggunakan alat modern yaitu komputer.

B. Tujuan

1. Menjelaskan model pendokumentasian Kardeks.
2. Bukti Pelayanan yang bermutu.
3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan.
4. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara  
    kerahasiaan.

C. Manfaat Pendokumentasian
1. Model dokumentasi kardeks sebagai dokumen yang sah secara tradisional.
2. Model dokumentasi kardeks sebagai sarana komunikasi antara tenaga  

         kesehatan.
3. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan    

1

          evaluasi pasien.
4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan.
5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebagai pembela      

         (advocate) pasien.

BAB II
PEMBAHASAN

A. Pengertian

       Kardeks merupakan pendokumentasian tradisional dipergunakan diberbagai sumber mengenai informasi pasien yang disusun dalam suatu buku. Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. (Mayu, 2012)

       Biasa juga disebut sebagai sistem kartu. Suatu sistem dokumentasi dengan menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien, ringkasan problem klien dan terapinya. Contohnya : kartu ibu, kartu anak, kartu KB dan lain sebagainya.

B. Komponen
1. Data pasien, meliputi :
       a. Nama, alamat, status perkawinan.
       b. Tanggal lahir.
       c. Social security sumber.
       d.  Agama dan kepercayaan
2. Diagnosa Kebidanan, berupa daftar prioritas masalah.
3. Pengobatan sekarang atau yang sedang dilakukan, meliputi :
       a. Perawatan dan pengobatan.
       b. Diet.
       c. Intravenous therapy.
       d. Konsultasi.
4. Test Diagnostik, meliputi :
       a. Jadwal.

2

            b. Lengkap dengan hasilnya.
5. Kegiatan – kegiatan yang diperbolehkan, berupa kegiatan sehari-hari.

3

C. Informasi Yang Terdapat Dalam Kardeks
1. Data pasien
2. Diagnosa kebidanan
3. Pengobatan sekarang/yang sedang dilakukan

            Data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan kebidanan tertulis (digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien), instruksi kebidanan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak pencegahan yang dilakukan dalam asuhan kebidanan serta faktor yang berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari.

            Karena sering ditulis dengan pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan klien. Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu:

     Rencana asuhan ditulis ketika bidan :

     1.Membahas tentang masalah kebutuhan klien
2. Melakukan rode setelah identifikasi atau peninjauan masalah klien
3. Setelah diskusi dengan anggota tim kesehatan lain yang bertanggung jawab   

         terhadap klien.

     4.Setelah berinteraksi dengan klien dan keluarganya.

            Dalam kardeks harus ditulis tentang data pengkajian kebidanan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan tindakan kebidanan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil yang diharapkan.

D. Keuntungan

            Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim kebidanan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk melakukan kegiatan keperwatan tertentu.

4

E. Kekurangan

            Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi dalam kardeks hanya terbatas untuk tim kebidanan saja (diisi tidak lengkap), tidak cukup tempat untuk menulis rencana kebidanan bagi klien dalam memasukkan data yang diperlukan dengan banyak masalah, tidak dibaca oleh bidan sebelum mereka memberikan pelayanan atau asuhan dan tidak up to date.

F. Contoh Format Pendokumentasian Kardeks

Gambar 1. Kartu Konseling

5

Gambar 2. Contoh Kardeks Pada Ibu Nifas

Gambar 3. Contoh Kardeks Pada Ibu Hamil

Gambar 4. Kartu Ibu Hamil

6

Gambar 5. Kartu Peserta KB

Gambar 6. Kartu Akseptor

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

            Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi yang sedang dalam proses memperjuangkan penerimaan profesi yang mandiri oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan pelayanan profesional. Semua ini dapat dicapai apabila bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang pengetahuan, sikap, dan ketrampilan yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan semua hasil kerja yang telah dilaksanakan secara baik dan benar.

            Dokumentasi dapat meningkatkan kesinambungan perawatan pasien, dan menguatkan akuntabilitas, dan tanggungjawab perawat/bidan dalam mengimpelemen-tasikan, dan mengevaluasi pelayanan yang diberikan serta membantu institusi untuk memenuhi syarat akreditasi dan hukum.

B. Saran

            Dengan penulisan makalah ini, penulis berharap agar dapat menambah ilmu pengetahuan kepada pembaca. Oleh karena itu, harapan penulis kepada pembaca semua agar bersedia memberikan kritik dan saran yang bersifat membangun.

7

DAFTAR PUSTAKA

Cecily.2000. Buku Saku Keperawatan Pediatrik Edisi 3. Jakarta: EGC

Suriadi. 2001. Asuhan Keperawatan Pada Anak , Edisi I. Jakarta: CV Sagung

            Seto

Saifuddin, Abdul Bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

            Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBP

Saifuddin, Abdul Bari. 2006. Buku Acuan Nasional Kesehatan Maternal dan

            Neonatal. Jakarta: YPB