SOAPIED Pada Ibu Bersalin

TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN

(Metode Pendokumentasian SOAPIED Pada Ibu Bersalin)

DISUSUN OLEH:

Nama: Dwi Nugraheni   (B1301041)

Kelasa: 1A

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG

2014

SOAPIED PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk BPM:  Minggu, 18 Mei 2014

Waktu                         :  Jam : 15.00 WIB

No. Register                : 11111

Dirawat diruang          : Salma

A. SUBJEKTIF

     1. Identitas

     a. Ibu

          1)  Nama              : Ny. V                                                 

          2) Umur               : 27 tahun                                             

          3)  Agama            : Islam                                                  

          4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                 

          5)  Pendidikan     : SMP                                                   

          6) Pekerjaan         : Pedagang                                           

          7)  No.Telp          : 087777888999                                   

          8) Alamat            : Tanuharjo, Alian

     b. Suami

          1)  Nama              : Tn. X                                                 

          2) Umur               : 30 tahun                                             

          3)  Agama            : Islam                                                  

          4) Suku/Bangsa   : Jawa/ Indonesia                                 

          5)  Pendidikan     : SMA                                                  

          6) Pekerjaan         : Polisi                                                  

          7)  No.Telp          : 087777888999                                   

          8) Alamat            : Tanuharjo, Alian

     2. Alasan Kunjungan

          Ibu mengatakan merasa ingin BAB, kenceng-kenceng sering, dan lemas.

3. Keluhan Utama

     Ibu mengatakan sudah kenceng-kenceng teratur sejak jam 05.00 WIB dan sudahkeluar lendir berwarna jernih sejak jam 14.00 WIB.

4.    Riwayat Menstruasi

a. Menarche   : 14 tahun                   

b. Siklus          : 28 hari

c. Lama           : 7 hari                                   

d. Teratur        : Teratur

e. Sifat Darah :  Encer                                   

f. Keluhan       : Tidak Ada

5.    Riwayat Menstruasi

a. Status Perkawinan                     : Sah         

b. Menikah ke                               : 1

c. Lama                                         : 1 tahun    

d. Usia menikah pertama kali     : 24 tahun

6.    Riwayat Obstetri G1P0A0

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tanggal	Umur kehamilan	Jenis persalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB Lahir	laktasi	komplikasi
Hamil ini

7.    Riwayat Kontrasepsi  Yang Digunakan

Jenis kontrasepsi	Pasang				Lepas
	Tanggal	Oleh	Tempat	Keluhan	Tanggal	oleh	tempat	alasan
Ibu mengatan belum pernah menggunakan kontrasepsi apapun

8.    Riwayat Kehamilan Sekarang

a.  HPHT                                             :10 Agustus 2012       

b.  HPL                                                : 17 Mei 2013

c.  ANC pertama umur kehamilan       : 39 minggu

9.    Riwayat Kesehatan

a.  Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,menurun,menahun)

                 Ibu mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit                                          menular ( hepatitis, TBC, HIV/AIDS).

                 Ibu  mengatakan tidak pernah /tidak sedang menderita penyakit                                          menurun (hipertensi, Asma, DM)

                 Ibu  mengatakan tidak pernah/ sedang menderita penyakit menahun                        seperti( jantung, hati,ginjal.)

b.  Riwayat kesehatan keluarga

                 Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami  tidak                                     pernah/tidak sedang menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS,                         TBC, Hepatitis. Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami                              tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menurun ( Hipertensi,                     Asma, DM). Ibu mengatakan baik dari kelurga ibu maupun suami tidak           pernah menderita penyakit menahun (ginjal , hati dan jantung).

B. OBJEKTIF

     1. Pemeriksaan Umum

      a. Kesadaran                   : Compos Mentis

    b. Keadaan Umum        : Baik

    c. Tanda-Tanda Vital    : TD     : 110/70 mmHg                   Nadi   : 84x/Menit

                                                 Suhu  : 37⁰C                       Pernafasan  : 20x/Menit

    d. Berat Badan  : 59 Kg           

    e. Tinggi Badan : 159 cm          

2. Pemeriksaan Fisik

      a. Inspeksi

       1) Muka      : Tidak Pucat

       2)  Mata       :Conjungtiva:Tidak,      Sclera: Tidak

       3)  Payudara:

                         a) Mamae                                         : Membesar ya dan simetris

                       b) Benjolan/Tumor                          : Tidak/Tidak

                       c) Areola                                          : Hiperpigmentasi : Ya

                       d) Papilla Mamae                             : Menonjol : Ya

                       e) Pengeluaran Kolostrum                : Ya

       4) Abdomen : Membesar, tidak ada luka bekas SC, dan gerakan janin ada.

     b. Auskultasi

                  1) DJJ         : 140x/Menit       

                  2) Intonasi : Kuat

                  3)Punctum Maksimum : 1 Tempat di kuadran kanan bawah pusat

                c. Palpasi

       1)Leopold I

                 TFU :  ½ px-pusat           

                 Pada fundus uteri teraba: 1 bagian besar, kurang bulat, lunak, dan tidak melenting.

       2)Leopold II

                 Sebelah kanan              : Teraba 1 tahanan keras, memanjang

                 Sebelah kiri                  : Teraba bagian kecil-kecil janin

       3)Leopold III

                                                                         Bagian terendah janin teraba : 1 bagian besar, bulat, keras, dan tidak       dapat digoyangkan.

       4)Leopold IV

                 Bagian terendah janin sudah masuk PAP : Divergen 2/5 ( H III).

     3. Pemeriksaan Penunjang

               a. Darah :  Hb        : 12 gram % ,                    Gol Darah : O

               Rhesus : (+)                                           Dll     : Tidak ada

               b. Urine   : Protein : negatif                               Reduksi   : negatif

      C. ASSESSMENT
     1. Diagnosis Kebidanan

               Ny. V umur 27 tahun dengan usia kehamilan 39 minggu, G1P0A0, janin                                tunggal, hidup, inparturien dalam persalinan  kala II lama.

           2. Masalah

                Tidak ada.

           3. Kebutuhan Tindakan Segera Berdasarkan Kondisi Klien: Tidak ada.

      D. PLANNING

           Tanggal : 18 Mei 2014

           Waktu    : 15.00 WIB

     Oleh       : Bidan Dwi, Amd.Keb

     1.  Bina kembali hubungan baik ibu dan keluarga serta lakukan informed                                    consent.

     2.  Beritahu  hasil pemeriksaan  pada ibu dan keluarga.

           3.  Pantau kemajuan persalinan, keadaan ibu dan janin dengan partograf .

           4.  Tawarkan pendamping persalinan .

           5.  Tawarkan posisi yang  nyaman sesuai keinginan ibu.

           6.  Berikan informasi tentang proses persalinan.

           7.  Anjuran makan dan  minum pada ibu.

           8.  Anjuran dukungan mental dan spiritual pada ibu

           9.  Ajarkan dan bimbing teknik relaksasi.

          10. Anjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap  

                 menginginkan.

           11. Siapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.

E. IMPLEMENTATION

     1.  Menjalin  hubungan baik pada  ibu dan keluarga serta melakukan informed                           consent.

     2.  Memberitahukan pada ibu  hasil pemeriksaan  bahwa pembukaan sudah                                lengkap dan saatnya untukibu bersalin.

           3.  Memberitahukan pada ibu bahwa keadaan ibu dan janin baik.

           4.  Menawarkan pendamping persalinan pada ibu .

           5.  Mengatur posisi pasien dengan nyaman tanpa membahayakan janin dengan                           posisi dorsal recumben.

           6.  Memberitahukan informasi kepada ibu tentang proses persalinan.

           7.  Memberikan makan dan  minum pada ibu agar tidak  lemas dalam                                         mengejan.

           8.  Menganjurkan untuk berdo’a untuk memperlancar persalinan.                        9.  Memberikan massase dan sentuhan kepada ibu dengan mengelus-elus                           tangan dan perut ibu.

          10. Menganjurkan pada ibu untuk tidak menahan BAK dan BAB setiap  

                 menginginkan.

           11. Menyiapkan alat partus, alat resusitasi, kelengkapan bayi dan ibu.

F. EVALUATION

           1. Ibu merasa nyaman dengan bidan.

           2. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan yang sudah memasuki masa                          persalinan, sehingga ibu tidak kuatir dan resah.

           3. Ibu sudah mengetahui kemajuan persalinannya.

           4. Ibu ingin didampingi suami dalam menghadapi persalinanya.

           5. Ibu sudah memilih posisi persalinannya dengan posisi setengah duduk.

           6. Ibu mengetahui keadaannya saat proses persalinan.

              7. Ibu bersedia untuk makan dan minum supaya tidak lemas.

           8. Ibu melakukan do’a bersama suami.

           9. Ibu merasa rileks dalam menghadapi persalinannya.

           10. Ibu tidak menahan BAB dan BAK.

              11. Bayi lahir spontan,laki-laki,APGAR score 8,ibu inpartu kala III awal.

G. DOKUMENTATION

     Nama                          : Ny. V

     Tanggal Masuk BPM : 10 Mei 2013                                  Waktu : 15.00 WIB

     No.Register                            : 11111

     Ruang                         : Salma

Waktu	S	O	A	P	I	E
15.00 WIB	Ibu merasa ingin BAB, kenceng-kenceng, dan lemas.	Kesadaran: Compos mentis. Keadaan umum baik. Tanda-tanda vital: TD:110/70 S:370C N: 84 P: 20	Ibu G1P0A0 Parturien Kala II fase aktif	1.Beritahu hasil pemeriksaan  pada ibu. 2.Tawarkan posisi ibu. 3.Siapkan alat partus.	1.Memberitahukan hasil pemeriksaan ibu. 2.Menawarkan posisi ibu. 3.Menyiapkan partus set.	1. Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan, masuk masa bersalin. 2.Ibu memilih posisi dorsal recumben. 3.Bayi lahir  spontan, laki-laki, ibu inpartu kala III awal.
18.15 WIB	Ibu senang dan bersyukur atas kelahiran bayinya. Ibu mengatakan perutnya agak mules.	Badan ibu berkeringat. TFU setinggi pusat, plasenta belum keluar, tali pusat terlihat memanjang di vulva, kandung kemih kosong.	I G1P0A0 parturien kala III	1.Jelaskan pada ibu akan di lakukan manajemen aktif. 2.Beritahu dan suntik oksitosin. 3.Beritahu plasenta akan lahir.	1.Menjelaskan pada ibu akan di lakukan manajemen aktif. 2.Mnemberitahuka dan suntik oksitosin. 3.Memberitahukan  plasenta akan lahir.	1. Ibu sudah mengetahui akan dilakukan manajemen aktif. 2.Ibu sudah mengetahui dan bersedia di suntik oksitosin. 3.Plasenta lahir spontan seluruhnya, jam 18.15 WIB.
18.17 WIB	Ibu mengatakan lelah namun senang dengan kelahiran anaknya.	TFU 2 jari  di bawah pusat. Kontraksi uterus kuat.	Ibu G1P0A0 dalam parturien kala IV. Masalah: badan ibu kotor. Kebutuhan: memandikan ibu.	1.Jahit luka 2.Bersihkan badan ibu 3.Serahkan bayi ke ruang perinatologi	1.Menjahit luka 2.Membersihkan badan ibu 3.Menyerahkan bayi ke ruang perinatologi	1.Terlihat rapi jahitan  luka 2.Ibu merasa segar dan bersih 3.Bayi  ada di ruang perinatologi
18.30 WIB	Ibu mengeluh perut mules.	Ibu terdengar mendesis, KU baik, kesadaran: composmenthis. TD: 110/70, N:80, R:20, S:370C, kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra.	Ibu G1P0A0 dalam persalinan kala IV 15 menit, mules karena his pengiring.	1.Jelaskan pada ibu penyebab mules 2.Ajarkan teknik relaksasi dengan bernafas panjang pada saat merasakan mules	1.Menjelaskan pada ibu penyebab mules 2.Mengajarkan teknik relaksasi dengan bernafas panjang pada saat merasakan mules	1.Ibu sudah mengetahui penyebab mules karena rahim berkontraksi. 2.Ibu lebih merasa nyaman dan rileks
19.30 WIB	Ibu mengeluh darah mengalir pada saat berubah posisi miring.	KU baik, kesadaran com,posmenthis, TD: 110/70, N:80, S:360C, R: 20. Kandung kemih kosong, kontraksi uterus baik, lokhea rubra.	Ibu G1P0A0 dalam persalinan kala IV 1 jam	1.Jelaskan pada ibu bahwa berubah posisi 2.Lanjutkan observasi	1.Menjelaskan pada ibu bahwa berubah posisi akan memperbagus kontraksi uterus 2.Melanjutkan observasi	1.Ibu sudah mengetahui  bahwa berubah posisi akan memperbagus kontraksi uterus. 2.Ibu sudah di observasi
20.30 WIB	Ibu mengatakan sudah bisa duduk dan ke kamar mandi sendiri tidak pusing. Ibu mengatakan ingin makan siang dan istirahat.	KU baik, kesadaran composmenthis. TD: 110/70, S:360C, N: 80, P:20	Ibu G1P0A0, 2 jam postpartum, spontan riwayat persalinan. Kala II lama, kondisi stabil.	1.Sajikan diit malam 2.Berikan konseling pada ibu tentang nutrisi ibu pospartum, perawatan luka jahitan, dan personal hygiene 3.Pindah kan ibu keruang perawatan ibu nifas	1.Menyajikan diit malam 2.Memberikan konseling pada ibu tentang nutrisi ibu pospartum, perawatan luka jahitan, dan personal hygiene 3.Memindahkan ibu keruang perawatan ibu nifas	1.Ibu sudah makan malam. 2.Ibu sudah paham dengan hasil konselingnya. 3.Ibu sekarang ada di ruang perawatan ibu nifas.

Tanggal Pasien Pulang : 10 Mei 2013

Waktu                         : 20.50 WIB

Dalam Keadaan           : Ibu dan bayi sehat dan pulang keinginannya sendiri.

TTD

dwijjllj

Dwi,Amd.Keb